- Фамилия, имя, отчество (при наличии)
_______________________________________________________________________
- Дата рождения «____»____________ года;
- Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа___________________________________________________________________________________________________________________________
- Адрес места жительства, фактического проживания, пребывания (нужное подчеркнуть)___________________________________________________
- Контактный телефон___________________________________________
6.Форма социального обслуживания________________________________
Виды социальных услуг:
I. Социально-бытовые
|
№ п/п |
Наименование социально-бытовой услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
1 |
обеспечение площадью жилых помещений в соответствии с утвержденными нормативами |
согласно утвержденным нормативам |
в период нахождения на обслуживании |
в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг |
|
|
2 |
обеспечение питанием согласно утвержденным нормам
|
4-х разовое питание |
в период нахождения на обслуживании |
в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг |
|
|
3 |
обеспечение мягким инвентарем (одеждой, обувью, нательным бельем и постельными принадлежностями) согласно утвержденным нормативам |
согласно утвержденным нормативам |
смена постельного белья проживающих проводится по мере загрязнения, но не реже 1 раза в 7 дней |
в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг |
|
|
4 |
обеспечение за счет средств получателя социальных услуг книгами, журналами, газетами, настольными играми и др.
|
по желанию клиента |
в соответствии с планом мероприятий |
в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг |
|
|
5 |
оказание помощи в написании писем |
по мере необходимости, но не чаще 1 раза в неделю |
в период нахождения на обслуживании |
в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг |
|
|
6 |
создание условий для отправления религиозных обрядов |
предоставляется по мере необходимости |
в период нахождения на обслуживании |
в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг |
|
II. Социально-медицинские
|
№ п/п |
Наименование социально-медицинской услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
1 |
выполнение процедур, связанных с организацией ухода, наблюдением за состоянием здоровья получателей социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарственных препаратов и др.)
|
предоставляется по мере необходимости |
предоставляется по мере необходимости |
в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг |
|
|
2 |
оказание содействия в проведении оздоровительных мероприятий |
по плану проведения мероприятий |
по плану проведения мероприятий |
в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг |
|
|
3 |
систематическое наблюдение за получателями социальных услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья
|
предоставляется по мере необходимости |
|
в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг |
|
|
5 |
проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни |
предоставляется по мере необходимости |
|
в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг |
|
|
6 |
проведение занятий по адаптивной физической культуре |
предоставляется по мере необходимости |
|
в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг |
|
III. Социально-психологические
|
№ п/п |
Наименование социально-психологической услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
1 |
социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений |
предоставляется по мере необходимости |
Предоставляется по мере необходимости, но не чаще |
в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг |
|
IV. Социально-педагогические
|
№ п/п |
Наименование социально-педагогической услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
1 |
формирование позитивных интересов (в том числе в сфере досуга)
|
|
систематически |
в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг |
|
V. Социально-трудовые
|
№ п/п |
Наименование социально-трудовой услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
1 |
проведение мероприятий по использованию остаточных трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам |
|
сроки предоставления социальной услуги устанавливаются индивидуально |
в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг |
|
VI. Социально-правовые
|
№ п/п |
Наименование социально-правовой услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
1 |
оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателей социальных услуг |
|
сроки предоставления устанавливаются индивидуально |
в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг |
|
|
2 |
оказание помощи в защите прав и законных интересов получателей социальных услуг |
|
сроки предоставления социальной услуги устанавливаются индивидуально |
в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг |
|
VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
|
№ п/п |
Наименование услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
1 |
обучение инвалидов (детей-инвалидов) пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации
|
|
сроки предоставления социальной услуги устанавливаются индивидуально |
в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг |
|
|
2 |
проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания |
|
сроки предоставления социальной услуги устанавливаются индивидуально |
в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг |
|
Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (кв.м., шт., место, комплект и т.п.) в случаях когда объем может быть определен единицами измерения.
При заполнении строк о сроке предоставления социальной услуги указывается дата начала ее предоставления и дата окончания.
При заполнении строк о выполнении социальной услуги поставщиком социальных услуг указывается: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена» (с указанием причин).
- Условия предоставления социальных услуг:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
|
Наименование поставщика социальных услуг |
Адрес места нахождения поставщика социальных услуг |
Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
|
Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг |
Причины отказа |
Дата отказа |
Подпись получателя социальных услуг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мероприятия по социальному сопровождению:
|
Вид социального сопровождения |
Получатель социального сопровождения[1] |
Отметка о выполнении[2] |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С содержанием Индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен _________________________________________________
(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя[3],
расшифровка подписи)
Уполномоченная организация______________________________________________________________________________________________________________________
(подпись лица, уполномоченного на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг, расшифровка подписи)
[1] Получатель социальных услуг. родители, опекуны, попечители иные законные представители несовершеннолетних детей
[2] Организация, предоставляющая социальное сопровождение ставит отметку: «выполнено», «выполнено частично», « не выполнено» (с указанием причин)
[3] Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись