Образец Индивидуальной программы предоставления социальных услуг

  1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________________________________________

  1. Дата рождения «____»____________ года;
  2. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа___________________________________________________________________________________________________________________________
  3. Адрес места жительства, фактического проживания, пребывания (нужное подчеркнуть)___________________________________________________
  4. Контактный телефон___________________________________________

6.Форма социального обслуживания________________________________

Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

п/п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1

обеспечение площадью жилых помещений в соответствии с утвержденными нормативами

согласно утвержденным нормативам

в период нахождения на обслуживании

в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг

 

2

обеспечение питанием согласно утвержденным нормам

 

 

4-х разовое питание

в период нахождения на обслуживании

в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг

 

3

обеспечение мягким инвентарем (одеждой, обувью, нательным бельем и постельными принадлежностями) согласно утвержденным нормативам

согласно утвержденным нормативам

смена постельного белья проживающих проводится по мере загрязнения, но не реже 1 раза в 7 дней

в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг

 

4

обеспечение за счет средств получателя социальных услуг книгами, журналами, газетами, настольными играми и др.

 

по желанию клиента

в соответствии с планом мероприятий

в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг

 

5

оказание помощи в написании писем

по мере необходимости, но не чаще 1 раза в неделю

в период нахождения на обслуживании

в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг

 

6

создание условий для отправления религиозных обрядов

предоставляется по мере необходимости

в период нахождения на обслуживании

в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг

 

II. Социально-медицинские

п/п

Наименование социально-медицинской услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1

выполнение процедур, связанных с организацией ухода, наблюдением за состоянием здоровья получателей социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарственных препаратов и др.)

 

предоставляется по мере необходимости

предоставляется по мере необходимости

в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг

 

2

оказание содействия в проведении оздоровительных мероприятий

по плану проведения мероприятий

по плану проведения мероприятий

в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг

 

3

систематическое наблюдение за получателями социальных услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья

 

предоставляется по мере необходимости

 

в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг

 

5

проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни

предоставляется по мере необходимости

 

в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг

 

6

проведение занятий по адаптивной физической культуре

предоставляется по мере необходимости

 

в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг

 

III. Социально-психологические

п/п

Наименование социально-психологической услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1

социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений

предоставляется по мере необходимости

Предоставляется по мере необходимости, но не чаще
1 раза в месяц (продолжительность – не более 20 мин за одно посещение)

в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг

 

IV. Социально-педагогические

п/п

Наименование социально-педагогической услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1

формирование позитивных интересов (в том числе в сфере досуга)

 

 

 

систематически

в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг

 

V. Социально-трудовые

п/п

Наименование социально-трудовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1

проведение мероприятий по использованию остаточных трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам

 

сроки предоставления социальной услуги устанавливаются индивидуально

в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг

 

VI. Социально-правовые

п/п

Наименование социально-правовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1

оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателей социальных услуг

 

сроки предоставления устанавливаются индивидуально

в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг

 

2

оказание помощи в защите прав и законных интересов получателей социальных услуг

 

сроки предоставления социальной услуги устанавливаются индивидуально

в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг

 

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

п/п

Наименование услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1

обучение инвалидов (детей-инвалидов) пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации

 

 

 

сроки предоставления социальной услуги устанавливаются индивидуально

в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг

 

2

проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания

 

сроки предоставления социальной услуги устанавливаются индивидуально

в период действия заключенного договора о предоставлении социальных услуг

 

 

 

Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (кв.м., шт., место, комплект и т.п.) в случаях когда объем может быть определен единицами измерения.

При заполнении строк о сроке предоставления социальной услуги  указывается дата начала ее предоставления и дата окончания.

При заполнении строк о выполнении социальной услуги поставщиком социальных услуг указывается: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена» (с указанием причин).

 

  1. Условия предоставления социальных услуг:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

 

Наименование поставщика социальных услуг

Адрес места нахождения поставщика социальных услуг

Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

 

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг

Причины отказа

Дата отказа

Подпись получателя социальных услуг

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Мероприятия по социальному сопровождению:

 

Вид социального сопровождения

Получатель социального сопровождения[1]

Отметка о выполнении[2]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

С содержанием Индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен _________________________________________________

(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя[3],

расшифровка подписи)

 

Уполномоченная организация______________________________________________________________________________________________________________________

(подпись лица, уполномоченного на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг, расшифровка подписи)

 

[1] Получатель социальных услуг. родители, опекуны, попечители иные законные представители несовершеннолетних детей

[2] Организация, предоставляющая социальное сопровождение ставит отметку: «выполнено», «выполнено частично», « не выполнено» (с указанием причин)

[3] Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись

Прикрепленные файлы

образец ИППСУ
Скачать
(docx,   21,39 Kb)